Mise à jour: 23 septembre 2022
Les professionnels de santé (infirmières, sages-femmes, kinésithérapeutes, …) sont soumis au respect des dispositions du Code de la santé publique. Leur activité libérale fait donc régulièrement l’objet de contrôles initiés par les caisses d’assurance maladie. Ceci, en vue notamment de mettre en évidence des manquements en matière de facturation et de tarification.
Vous venez de recevoir une notification d’indu ? Votre CPAM vous réclame de rembourser des sommes qu’elle vous a versé ?
Ne vous inquiétez pas, votre cas n’est pas isolé et il serait dommage de ne pas vous informer sur les possibilités d’actions qui s’offrent à vous avant de vous résigner à payer !
Medicalib vous en dit plus à ce sujet.
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Cet article, destiné au grand public, s’appuie sur les données disponibles sur le sujet traité, à sa date de mise à jour.
Il n’a pas vocation à se substituer aux recommandations et préconisations d’un avocat ou de tout autre organisme compétent sur la question.
I – Contrôle et notification de la CPAM
A – Contrôle
Dès lors qu’une plainte est déposée, qu’un signalement est réalisé ou qu’une activité atypique (comportement abusif) est décelée votre caisse primaire d’assurance maladie peut décider de réaliser différents types de contrôles, notamment :
- un contrôle administratif : vérification de la conformité des facturations et des demandes de remboursement
- un contrôle des engagements conventionnels : respect des conditions administratives auxquelles est subordonnée la prise en charge
- un contrôle médical : appréciation des actes réalisés et de la prestation facturée (prescriptions, dossiers médicaux, examen patient…)
| Bon à savoir | La plupart du temps une surfacturation de soins d’hygiènes AIS 3 sera reprochée à l’infirmier mis en cause. |
B – Notification
“Lorsqu’une prestation a été réglée par l’Assurance Maladie et que la Caisse s’aperçoit que la prestation n’était pas due, elle en réclame le remboursement.” [1]
Une notification d’indu est donc adressée par lettre recommandée avec accusé de réception au professionnel de santé concerné.
Cependant, avant de décider des suites à donner, il peut être intéressant de solliciter un avocat, compétent dans le domaine. Il pourra étudier votre dossier et vous permettre d’opter pour le meilleur des choix : contestation ou résignation.
| Bon à savoir | “L’action en récupération de l’indu peut être calculée sur une période de trois ans.” [2] |
II – Délais et recours possibles
Lors du constat d’une anomalie, le professionnel de santé concerné est rapidement averti.
Au stade de la notification de l’indu comme au stade de la mise en demeure, le professionnel de santé “dispose de deux mois pour saisir la commission de recours amiable.
Ainsi, en fonction de la décision de cette dernière un nouveau délai de deux mois sera ouvert pour saisir le pôle social du Tribunal judiciaire dont la décision sera susceptible d’appel (si demande supérieure à 5000€) et/ou de cassation. » [3]
| Bon à savoir | Pour en savoir plus sur les voies de recours possibles suggérées par l’Assurance Maladie : cliquez ici |
A – Contestation
Ainsi, dans la mesure où la nomenclature des actes médicaux donne lieu à des interprétations souvent divergentes, notamment en matière d’association de codages, il peut être intéressant de contester une notification d’indus. Solliciter un échange avec le médecin conseil de la caisse pourra donc peut-être permettre de trouver une issue amiable au litige.
| Bon à savoir | Attention, « si vous ne contestez pas la notification d’indu, la Caisse pourra prélever directement sur vos flux de facturation après vous avoir adressé une mise en demeure par lettre recommandée avec accusé de réception. »[4] |
B – Recours à un avocat
Le recours à un avocat est possible dès les premières étapes du contrôle. Il pourra ainsi étudier votre dossier, vérifier la couverture définie par votre assurance protection juridique (si vous en avez une).
| Bon à savoir | “Si elle estime que les erreurs ou fautes commises par l’infirmier ne peuvent avoir été faites de bonne foi, la Caisse peut décider d’engager une procédure de pénalités. La Caisse peut alors solliciter une pénalité allant jusqu’à 70% du montant de l’indu. » [5] |
C – Réclamation d’une remise de dette partielle ou totale [6]
Suite à l’arrêt n°449 du 28 mai 2020, le juge peut désormais accorder des remises de dette en cas de précarité du débiteur.
“Prévue aux articles 1282 à 1288 du Code civil, la remise de dette est un acte juridique par lequel le créancier renonce à la créance qu’il détient contre son débiteur et ainsi libère volontairement le débiteur de tout ou partie de la dette.«
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Notes et sources :
- [1] Se défendre contre la CPAM en cas de demande de remboursement d’un indu – Clotilde Philippe
- [2] Contrôle par la CPAM et action en paiement de l’indu – avL. cabinet d’avocats – MAJ 17 février 2020
- [3] Contrôle par la CPAM et action en paiement de l’indu – avL. cabinet d’avocats – MAJ 17 février 2020
- [4] Zoom sur la procédure d’indu et de pénalités financières – Juridel – MAJ 17 septembre 2021
- [5] Zoom sur la procédure d’indu et de pénalités financières – Juridel – MAJ 17 septembre 2021
- [6] Qu’est-ce qu’une remise de dette ? – Cabinet ACI spécialiste en droit social
- Organisation nationale des syndicats d’infirmiers libéraux – Onsil – Revirement de jurisprudence, l’Onsil vous informe – MAJ 9 mars 2021
