Mise à jour: 26 octobre 2022
Lieu de recueil et de conservation des informations concernant la prise en charge d’un patient, « le dossier de soins est un document unique et individualisé, regroupant l’ensemble des informations concernant le personne soignée ». [1]
Élément du dossier médical, le dossier de soins permet d’assurer une traçabilité des soins prodigués. Il permet également de justifier de la tarification d’actes au regard d’une prescription préalablement établie.
Que dit la réglementation à ce sujet ? Comment s’assurer d’une bonne traçabilité ?
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Cet article, destiné au grand public, s’appuie sur les données disponibles sur le sujet traité, à sa date de mise à jour.
Il n’a pas vocation à se substituer aux recommandations et préconisations d’un avocat ou de tout autre organisme compétent sur la question.
I – Dossier de soins infirmiers : de quoi parle-t-on ?
A – Définition
Le dossier de soins infirmiers est un document unique et individualisé de communication et de coordination. Il complète le dossier médical et reprend le projet de soins établi.
En effet, il regroupe “l’ensemble des informations concernant la personne soignée et prend en compte l’aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin.” [2]
Indispensable au suivi d’un patient et de son évolution clinique, il recense l’ensemble des observations et actions effectuées auprès du patient.
Il permet ainsi d’assurer la traçabilité des soins réalisés pour faciliter leur continuité.
La bonne tenue du dossier contribue à la sécurité et à l’efficacité des soins. Les différents acteurs de la prise en charge peuvent y retrouver toutes les informations nécessaires à un accompagnement de qualité.
B – Rôle [3]
Le dossier du patient permet de conserver en mémoire toutes les observations et actions menées au cours de la prise en charge.
Parmi ses fonctions on recense notamment :
- la mise à disposition d’informations nécessaires et utiles à la prise en charge et au suivi
- la traçabilité des soins et des actions entreprises vis-à-vis du patient
- la continuité des soins
- une aide à la décision thérapeutique
- un lieu de recueil du consentement éclairé du patient, de l’analyse bénéfices risques et de la traçabilité de la décision
- une évaluation de la qualité des soins
- un rôle juridique important dans le cas d’une recherche de responsabilité.
C – Composition [4]
Le dossier de soins s’organise généralement en 3 parties :
- une partie administrative reprenant l’identité du patient, ses coordonnées ainsi que celles de ses proches, …
- une partie médicale : comptes-rendus médicaux, prescriptions, fiches de traitement,…
- une partie suivi destinée aux paramédicaux intervenant auprès du patient : transmissions, fiches de surveillance, fiches de liaison…
| Bon à savoir | L’infirmier est personnellement responsable des décisions et des actes de soins qu’il effectue dans le cadre de son rôle propre. Aussi, il est vraiment important qu’il souscrive à une assurance professionnelle. |
II – Traçabilité des soins infirmiers : quelle réglementation ?
Il n’existe pas de texte officiel, encadrant la forme et le contenu précis du dossier de soins. Cependant, l’article R. 4312-35 du code de la santé publique indique que « l’infirmier [doit établir] pour chaque patient un dossier de soins infirmiers contenant les éléments pertinents et actualisés relatifs à la prise en charge et au suivi » et qu’il est “chargé de [sa] conception, de [son] utilisation et de [sa] gestion” (article R4311-3).
A – Que dit le décret ?
Par ailleurs, le décret n° 2002-194 du 11 février 2002 précise que :
- Article 7 : « L’infirmier est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers. »
- Article 13 : « En l’absence d’un médecin, l’infirmier est habilité, après avoir reconnu une situation comme relevant de l’urgence ou de la détresse psychologique, à mettre en œuvre des protocoles de soins d’urgence, préalablement écrits, datés et signés par le médecin responsable. Dans ce cas, l’infirmier accomplit les actes conservatoires nécessaires jusqu’à l’intervention d’un médecin. Ces actes doivent obligatoirement faire l’objet de sa part d’un compte rendu écrit, daté, signé, remis au médecin et annexé au dossier du patient. »
B – Que dit la Haute Autorité de Santé ?
La Haute Autorité de Santé (HAS) précise que le “dossier de soins doit contenir toutes les informations pertinentes sur les problèmes de santé, les diagnostics infirmiers, les observations […], les feuilles de transmissions […], les interventions de soins, les fiches de liaison […].
Toutes les informations du dossier de soins doivent être authentifiées (signées, datées). » Par ailleurs, le responsable des écrits et des actes doit être clairement identifié (nom, fonction). Les initiales ne sont donc pas suffisantes !
| Bon à savoir | Tout acte non inscrit dans le dossier de soins est considéré comme n’ayant pas été réalisé ! |
C – RGPD et CNIL [6] [7]
L’entrée en application du RGPD, a mis fin aux formalités à accomplir auprès de la CNIL pour les traitements de données personnelles nécessaires à la gestion d’une activité libérale.
Cependant, le professionnel de santé doit être en mesure de “démontrer à tout moment sa conformité aux exigences du RGPD en traçant toutes les démarches entreprises : mise en place d’un registre recensant vos fichiers, modalités de l’information délivrée au patient, actions menées pour garantir la sécurité des données de santé, etc.”
Les données patient collectées doivent se limiter à ce qui est “strictement nécessaire à la prise en charge du patient au titre des activités de prévention, de diagnostic et de soins.”
D – Droits du patient
Selon l’article L. 1111-7 du code de la santé publique :
“Toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé détenues, à quelque titre que ce soit, par des professionnels de santé, […] qui sont formalisées ou ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d’examen, comptes rendus de consultation, d’intervention, d’exploration ou d’hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, à l’exception des informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique”
E – Conservation des données de santé
Les données de santé doivent être conservées sous clés pour une durée déterminée : [8]
- 5 ans à compter de la dernière intervention sur le dossier du patient (en base active)
- 15 ans sur un support distinct dans des conditions de sécurité équivalentes à celles des autres données enregistrées dans l’application (en base intermédiaire)
| Bon à savoir | En général les dossiers médicaux sont conservés 20 ans à compter du dernier contact avec la personne. Les documents administratifs (livres, registres comptables, …) devront être conservés par prudence au moins 10 années sous peine de devoir régler une amende. (Article 1734 du Code général des impôts) |
III – Soins infirmiers et prescription médicale : bon à savoir
A – Une prescription écrite s’impose
Conformément à l’article R. 4312-42 du code de la santé publique « l’infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée. »
B – Dérogation
C’est seulement en situation d’urgence que l’infirmier est habilité à intervenir sans prescription en attendant l’intervention d’un médecin.
En effet, l’article R.4311-14 du code de la santé publique précise que : « En l’absence d’un médecin, l’infirmier ou l’infirmière est habilité, après avoir reconnu une situation comme relevant de l’urgence ou de la détresse psychologique, à mettre en œuvre des protocoles de soins d’urgence, préalablement écrits, datés et signés par le médecin responsable. Dans ce cas, l’infirmier ou l’infirmière accomplit les actes conservatoires nécessaires jusqu’à l’intervention d’un médecin. Ces actes doivent obligatoirement faire l’objet de sa part d’un compte rendu écrit, daté, signé, remis au médecin et annexé au dossier du patient ».
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Notes et sources :
- [1] Le dossier de soins – Guide pratique de l’infirmière
- [2] Circulaire n° 88 du 15 mars 1985 relative à la publication du guide du service infirmier – Direction des affaires juridiques de l’assistance publique des hôpitaux de Paris
- [3] Évaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé – Dossier du patient – Anaes – Juin 2003
- [4] Tout savoir sur le dossier de soins infirmiers – TimeLink – 23 décembre 2021
- [5] Évaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé – Dossier du patient – Anaes – Juin 2003
- [6] Quelles formalités pour les traitements de données de santé à caractère personnel ? – CNIL – spécialiste en droit social
- [7] Réglementation Générale sur la Protection des Données / Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés
- [8] Guide pratique : les durées de conservation – CNIL – Version juillet 2020
- [9] Le RGPD – Ordre national des infirmiers
- Dossier de soins infirmiers du malade à domicile – HAS – 2 novembre 2004
